El Cáncer: Descubren y experimenta nueva terapia contra prostático, hay nuevas estrategias para el metastásico y una formulación de plaquetas con efectos oncológicos.

Se ha definido que el origen del cáncer ocurre cuando las células normales se transforman en cancerígenas, es decir, adquieren la capacidad de multiplicarse descontroladamente e invadir tejidos y otros órganos.

La ciencia, parte de la medicina, que realiza el estudio del cáncer se ha llamado "oncología". Fue un filósofo, cirujano y médico griego que vivió en el tiempo del imperio romano, Galeno de Pérgamo (129 - 216), quién utilizó los "oncos" del término griego "para hincharse" para describir a los tumores. Oncos es entonces la palabra raíz del término de "oncología", es decir, el estudio de cánceres.

Fotografía de la Arqueología Michaela Binder y su descubrimiento en Sudan Tomada de Derstandard.at

En la historia de la humanidad podemos citar la historia de algunos casos célebres, entonces nos referiremos a la que protagonizó, sin saberlo, un hombre joven, que vivía en Egipto hace unos tres mil doscientos años y padecía cáncer. Su caso es uno de los más antiguos registrados hasta ahora de esta enfermedad, descubierto en el yacimiento de Amara Occidental en el norte de Sudán, por la doctora Michaela Binder, cuando era una estudiante de doctorado por la Universidad de Durham, quien realizó el descubrimiento publicado durante el mes de marzo del 2014 en la página de la BBC, por consiguiente su esqueleto enfermo, data de alrededor de un mil doscientos años a.C.

La doctora Binder ha expresado su entusiasmo por el este descubrimiento, y lo sustenta con el siguiente pensamiento: "Esto es muy importante, nos ayudará a aprender las causas subyacentes del cáncer en las poblaciones antiguas, en una etapa anterior a que se establecieran las costumbres propias de la vida moderna". Ella es una bioarqueóloga interesada en estudiar la vida y las condiciones de vida de las poblaciones humanas antiguas basándose en los restos humanos esqueléticos. Cuenta actualmente con una maestría en Antropología Física con estudios adicionales en Arqueología Prehistórica de la Universidad de Viena y un doctorado en Bioarqueología de la Universidad de Durham.

Se ha establecido como una fuerte creencia, vigente hoy en día, que el cáncer es una enfermedad moderna, impulsada por el tabaquismo, y otros hábitos poco saludables, así como el estrés de la vida diaria, y quizás, estos factores en lo que cooperan, es en la evidente proliferación de la enfermedad. 

Deberá también considerarse como hechos determinantes el enorme éxito alcanzado por la especie, en cuanto a sus  tasas de reproducción que nos entregan la población mundial mas numerosa en la historia y el incremento en la esperanza de vida, por tanto un número mucho mayor de posibles afectados.

Si se consideran los avances logrados, tanto por la ciencia médica, como en la consecución de  las estadísticas, en lo que se refiere a la detección, atención y la respectiva documentación de los casos existentes, es pues, notoria la mejora en la contabilización de los casos y la sobrevivencia de bastantes de los afectados, sobre todo al estar en posibilidad de detectar tempranamente la aparición del cáncer.

Pero el descubrimiento de Binder sugiere que esta enfermedad fue prevalente hace miles de años. "Me sorprendió ver un cáncer como ese en un individuo del antiguo Egipto. Aún no sabemos mucho sobre el cáncer. Sólo se han encontrado unos pocos ejemplos de la enfermedad en el pasado distante". dijo la investigadora a la BBC.

El hallazgo de Binder es de particular interés porque es dos mil años más antiguo que el previo caso de la enfermedad confirmado.

Fotografía del curador Daniel Antonie en la excavación Sudan Sahara, tomada de Britishmuseumcademia.edu

El primer impacto que se llevó la científica al completar la exhumación  del esqueleto, fue que se encontró con que los huesos estaban llenos de agujeros. Para analizarlos, trabajó en conjunto con Daniel Antoine, Curador de Bioarqueología del Museo Británico, que es el responsable de los restos humanos del museo.

Quién ha declarado: "Fue fascinante trabajar con un esqueleto tan bien preservado. Las marcas en los huesos eran muy claras y nuestro análisis mostró evidencias de que el joven hombre padecía un tipo de cáncer".

Según las declaraciones de Kat Arney, de la organización no gubernamental británica Cancer Research UK, que financia la investigación sobre este mal: "Este descubrimiento será especialmente interesante para investigadores médicos. Si pueden analizar el ADN del esqueleto, eso nos puede indicar las mutaciones genética que hicieron que esta persona sea susceptible a este tipo de cáncer. Eso podría arrojar luz sobre la evolución de la enfermedad, junto a la evolución humana".

Como antecedente, podemos citar que ya se han encontrado indicios de la enfermedad en otros registros arqueológicos, por ejemplo, el año pasado, el investigador y profesor emérito de la Universidad de Kansas, David Frayer publicó los detalles sobre la costilla fosilizada de un Neandertal de ciento veinte mil años de antigüedad que mostraba claras señales de un tumor óseo. Es un investigador centrado primordialmente en las materias: Antropología biológica, paleoantropología, y osteología humana.

Otros hallazgos de alrededor de cuatro mil años atrás muestran indicios similares. Pero sin contar con un esqueleto completo que demuestre la metástasis o propagación de la enfermedad, es difícil confirmar que estos especímenes tenían cáncer.

La enfermedad fue llamada cáncer por vez primera por el médico griego Hipócrates (460 - 370 a. C.). Él utilizó los "carcinos" (cangrejos en griego) y el "carcinoma" (Tumor maligno que se forma a partir del tejido epitelial de los órganos, que ocupa la misma raíz) de los términos para describir tumores de formación y de úlcera-formación de la no-úlcera. Con posterioridad fue el médico romano, Aulo Cornelio Celso "Celsus" (28 - 50 A.C.) el que tradujo el término griego a "cáncer", la palabra latina para ello.

Un problema de salud tan antiguo, tiene una larga historia, en sus investigaciones y terapias de cura formuladas, señalaré las más connotadas:

En un inicio: Giovanni Battista Morgagni (1682 - 1771) regularizó en 1761 la práctica de las autopsias para encontrar la causa de enfermedades, con ello, dio el primer paso para cambiar el punto de vista de la Anatomía Patológica Moderna, ya que sus ideas adquirieron una vital importancia para el estudio de las enfermedades y esto puso el asiento para el estudio del cáncer también.

Stephen Paget, cirujano inglés durante este tiempo encontró que los cánceres se extendieron vía la circulación de sangre. Esta comprensión de la metástasis se convirtió en un elemento clave en el reconocimiento de los pacientes que pudieron y no pudieron beneficiarse de cirugía del cáncer.

Cirugía: 

Muy temprano en la historia del conocimiento de los cánceres la cirugía llegó a ser considerada una modalidad de tratamiento. El médico romano Celsus había observado que a pesar de cirugía el cáncer parece volverse. Mientras que Galeno escribió sobre técnicas de la cirugía para los cánceres. Aclaro que la cirugía entonces era muy primitiva, con muchas complicaciones, incluyendo la pérdida importante de sangre. La cirugía para los cánceres prosperó en los diecinueveavo y a principios de siglo 20 siglos después del adelanto logrado con el descubrimiento de la anestesia.

Pero un poco antes, el cirujano John Hunter (1728 − 1793),  el que sugirió que algunos cánceres se pudieran curar por la cirugía. Debió transcurrir casi un siglo más para que el revelado de la anestesia incitara la práctica de la cirugía (extirpación) regular para los "cánceres movibles” que no se habían extendido a otros órganos.

Fotografía del siglo XXI, Cirugía con aplicación Robotica aplicada en Urologia, tomada de El Hospital.com

El médico patólogo, antropólogo, político y biólogo Rudolf Virchow (1821 - 1902) a menudo llamado el fundador de la patología celular, debido a que con su trabajo ayudó a refutar la antigua creencia del "humorismo", correlacionó la patología microscópica a la enfermedad, y formuló la base para el estudio patológico de cánceres bajo el microscopio. Él también desarrolló el estudio de los tejidos que fueron sacados después de cirugía. El patólogo podría también informar al cirujano si la operación había quitado totalmente el cáncer.

Durante el periodo que denominamos “de la revolución quirúrgica” en la que se superaron las tres barreras: dolor, hemorragia e infección. El considerado como uno de los padres de la moderna cirugía, William Steward Halsted (1852 - 1922) cirujano y profesor de cirugía en la Universidad John Hopkins, realizó investigación de laboratorio en fisiología y patología que aplicó a la cirugía y desarrolló la "mastectomía radical" durante las últimas dos décadas del siglo XIX para los cánceres de pecho. Su excepcional labor fue influenciada por: 

William Sampson Handley (1872 -1962) que también pertenece a la época gloriosa de la cirugía, él se desenvolvió exitosamente en la sección de investigación del cáncer en el Hospital Middlesex, donde investigó los métodos por los cuales el cáncer se propaga. Descubrió que la principal extensión del cáncer de mama se encontraba a lo largo de "los vasos linfáticos" y acuñó el término "Permeabilidad linfática". En el año de 1905 se convirtió en cirujano asistente en dicho hospital y continuó su investigaciones sobre el cáncer. En 1906 publicó "El cáncer de mama y su tratamiento quirúrgico", lo que le otorgó una reputación entre el establecimiento médico en general. En 1911, el "Royal College of Surgeons" le otorgó el Premio Walker por promover el conocimiento de la patología y la terapéutica del cáncer. Además de su trabajo con el cáncer, también fue un habilidoso cirujano abdominal.

El médico y cirujano pionero, considerado el fundador de la Moderna Cirugía Adbominal,  graduado en 1852 en la Universidad de Berlín, Theodor Billroth (1829 - 1894), de los primeros médicos en adoptar técnicas desinfectantes, cobró pronto celebridad, pues llegó a efectuar operaciones, en el abdomen, que se consideraban inaccesibles. En el año 1872, llevó a cabo la primera exitosa extirpación parcial del esófago, logrando unir adecuadamente los dos extremos, así como la primera extirpación total de laringe. Ya para el año de 1881, tuvo éxito al retirar satisfactoriamente un piloto canceroso, y un poco de tiempo más adelante la resección gástrica requerida para curar un cáncer en una mujer de 43 años. El éxito logrado en esta cirugía, considerada previamente como incompatible con la vida, produjo una revolución en este campo de la medicina, abriendo una gran posibilidad para pacientes enfermos de cáncer, que hasta ese entonces no tenían posibilidad alguna de recibir ningún tipo efectivo de tratamiento.

 Conclusión: A finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la cirugía hunteriana o fisiológica, y Theodor Billroth en Alemania, W. Sampson Handley y William Sampson Handley en Londres, y William Sateward Halsted en Baltimore fueron los pioneros de la cirugía del cáncer, desde entonces, debieron pasar muchos años , para que cristalizaran nuevas técnicas quirúrgicas, como son, la "cirugía endoscópica", palabra conformada por el prefijo "endo",  (dentro o interior el elemento compositivo scopia), y por el verbo "skopein" (visión u observar) y el sufijo "ia" (cualidad) que en conjunto significa «la exploración visual de los conductos o cavidades internas del cuerpo humano». Inició con instrumentos endoscopios que contaban con poca iluminación y una enorme dificultad para lograr su inserción. El término «endoscopio» fue utilizado por primera vez en 1853,  por Antonin Jean Desormeaux (1815 - 1894), que creó un dispositivo empleado inicialmente para el diagnóstico de patologías de uretra y vejiga, pero su desarrollo fue una realidad hasta que se inventó la "fuente de luz", y se optimizó al mejorar los instrumentos que proporcinan la iluminación requerida para efectuar la exploración e incluso la intervención quirúrgica.

Posteriormente se desarrollo la "cirugía laparoscópica", a principios del siglo XX, Hans Christian Jacobeaus (1879 - 1937) realizó la primera laparoscopía en humanos con el empleo de un cistoscopio, acuñando a partir de entonces el término. El desarrollo de la laparoscopía se centró en patologías gastrointestinales, ginecológicas y enfermedades torácicas, estas últimas con el término de "toracoscopía". Los primeros procedimientos fueron exclusivamente diagnósticos en el campo de la cirugía general y ginecología, ya que la exposición obtenida y los instrumentos disponibles no eran aptos para realizar intervenciones quirúrgicas de ningún tipo; sin embargo, esa brecha logró romperse durante la década de los años treintas del siglo XX . En 1952 Fourestier modifica el "laparoscopio", que es un tubo sumamente delgado que  se introduce al organismo por una pequeña obertura, dotado de una fuente luminosa y un lente, sustituyendo el sistema de luz con bombillas por una varilla de cuarzo, conductora de un haz lumínico desde el exterior. Fue en la década del sesenta donde se produce el real impulso de la cirugía laparoscópica, ya que se perfeccionan las estrategias operatorias y se enfatiza la realización de una hemostasia cuidadosa logra que los procedimientos se tornen mínimamente invasivos.

El avance en el siglo XX, nos lleva al empleo de nuevas técnicas que antes no fueron siquiera imaginadas, pero que en la búsqueda de modernas herramientas médicas incorporando la ayuda de las casi infalibles computadoras y, poco después, de la robótica, aparecen en la historia los "robots quirúrgicos", cuyo inicio viene en el año 1985 con el robot "PUMA 560", un brazo robótico industrial utilizado para intentar aumentar la precisión en la realización de "biopsias cerebrales" mediante punción. En el año 1988 surgió un nuevo robot, "Probot", diseñado específicamente para realizar "prostatectomías de alta precisión", por uno de los grupos pioneros en investigación robótica médica dirigidos por Brian L. Davies (1935) en el Centro de Robótica del Colegio Imperial de Ciencias de Londres quien, con los doctores urólogos John Ewart Alfred Wickham (1927 - 2017) y A. G. Timoney del Instituto de Urología, fueron los precursores de este modelo que se caracterizó por contar con seis brazos mecánicos articulados. Mientras tanto la empresa Integrated Surgical Suplies Ltd. desarrollaba otro robot "Robodoc", un sistema robótico para utilización en las cirugías ortopédicas y que fue diseñado para taladrar, mecánicamente y con más exactitud, las zonas óseas donde debian de colocarse los implantes protésicos totales, tanto de cadera como de rodilla. Y se consiguió la creación de otros sistemas más desarrollados, para efectuar las aplicaciones neuroquirúrgicas, llamados: "Minerva", para biopsias cerebrales estereotáxicas, en el año de 1993, y el robot "Neuromate"  en 1995, que se utilizaba tanto para realizar biopsias, como para llevar a cabo las  neurocirugías estereotáxicas. 

El avance logrado en esta especialidad médica, nos presenta que ahora es factible que el cirujano opere sentado cómodamente en una consola manipulando los mandos de un robot y obteniendo, a la par, una visión tridimensional del interior del paciente. En esta consola es posible además visualizar simultáneamente las pruebas de imagen que se realizaron antes de la cirugía, y aún la localización de las biopsias que resultaron positivas dentro del órgano afectado, para ayudar al cirujano a comprender mejor la anatomía de un tumor mientras lo opera. La consola permite también utilizar un sistema de fluorescencia que ayuda al cirujano a localizar los vasos sanguíneos, permitiendo reducir el sangrado durante las operaciones. La comodidad del cirujano durante la intervención evita la fatiga que afectaba a muchos cirujanos que operaban de pie en operaciones largas y complejas.

La consola se conecta a una potente computadora que funge como el “cerebro” del robot, que proyecta en una pantalla lo que el cirujano está viendo y haciendo y que permite que los ayudantes puedan interactuar con el cirujano durante la intervención, dibujando o señalando sobre la pantalla y transmitiendo al cirujano sus impresiones sobre la misma.

Por ejemplo tenemos que la "prostatectomía radical", que es la cirugía empleada para tratar el cáncer de próstata, en la cua, el cirujano extirpa toda la glándula prostática, además de una porción del tejido que la rodea, incluyendo las vesículas seminales. Si se detecta en etapa temprana es posible realizar una "prostatectomía radical" con preservación de los nervios erectores, de esta manera se pueden reducir de forma significativa los efectos secundarios típicos de la cirugía convencional de incontinencia e impotencia sexual. Se conoce como: Prostatectomía con robot da Vinci.

La empresa "Integrated Surgical Systems", actualmente "Intuitive Surgical" obtuvo en 1995 la licencia del Stanford Research Institute sobre el sistema quirúrgico de telepresencia que había ideado el ingeniero Phillip Green (Green Telepresence Surgery System) y se comenzó a rediseñar ampliamente este sistema robótico. Fue en el mes de marzo de 1997 que se realizó la primera prueba del prototipo en humanos . Para el año de 1999 se concluyó el desarrollo del sistema robótico, mismo que posteriormente se comercializaría con el nombre "Sistema Robótico Quirúrgico Da Vinci". Finalmente, en julio del 2000, fue aprobado por la FDA para uso quirúrgico, y comenzó entonces una exitosa historia en la lucha contra el cáncer.

Fotografía que muestra un quirófano equipado para llevar a cabo una Cirugia Robotica y el equipo médico conjuntado para el efecto, tomado de Seisamed.com

Comparativamente, el enfoque nos indica una gran ventaja obtenida, en detalle se tiene que: Los brazos de un ser humano tienen veintinueve grados de libertad de movimiento, que pueden realizar realizar en los tres planos cartesianos, ello tiene como consecuencia la posibilidad de poder realizar 594 millones 823 mil 321 posibles movimientos. El instrumental de "Sistema Da Vinci" tiene tan sólo siete  grados de libertad de movimientos en tres planos cartesianos o sea, un número mucho menor de posibilidades de movimiento, esto es, 117 mil 649 movimientos, lo que representa el 0.019% del total de la capacidad del brazo del ser humano, que es muy cercano al que utiliza el médico cirujano en una cirugía convencional. Sin embargo, esta cifra es muy superior comparada con los tres grados de libertad y 729 movimientos que podemos realizar con los instrumentos de "cirugía laparoscópica" y que representan únicamente el 0.00012% del total de la capacidad del brazo humano y el 0.61 % de la capacidad del robot empleado en el "Sistema Da Vinci". Aún existe un gran terreno para seguir ampliando la capacidad de operación y seguramente se irá volviendo realidad en el futuro cercano.

Esta clase de cirugía incorpora las mejores técnicas de la cirugía tradicional y las aplica a un método mínimamente invasivo asistido por un robot. En una prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot el médico cirujano realiza varios orificios pequeños (0.5 a 1 cm) en la piel, a través de los cuales inserta instrumentos especiales para extirpar la próstata que moverá desde el exterior a través guiándose por un sistema de "visalización estereoscópica" de alta definición. Uno de los instrumentos tiene una pequeña cámara de video en el extremo, lo que permite que el cirujano pueda observar dentro del abdomen, permitiendo una mayor precisión y un manejo más delicado de las estructuras vitales. Adicionalmente se introduce gas (CO2) para favorecer la visión del interior del abdomen creando un espacio amplio para desarrollar la cirugía.

Radioterapia:

El 8 de noviembre de 1895, un ingeniero mecánico y físico alemán, profesor de física de la Universidad de Wurzburgoun, Wilhelm Conrad Röntgen​ (1845-1923), produjo una radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados "rayos X". Una vez que fueron presentadas las propiedades de los estos rayos, en los siguientes meses  se empezaron a utilizar para realizar la diagnosis, y, poco después de ello comenzó su uso en el tratamiento de los cánceres. La radioterapia comenzó con "radio" y con las máquinas diagnósticas relativamente de baja tensión.  El primer informe de una curación a través de radioterapia data de 1899, como consecuencia del descubrimiento antes descrito y de la aportación de Maria Salomea Skłodowska-Curie (1867 - 1934), con el descubrimiento del radio en 1898.

Después ha evolucionado, y aunque el principio es el mismo, la práctica se ha modernizado. En dosis altas, la radioterapia destruye las células cancerosas o hace lento su crecimiento, al dañar su ADN, dichas células cancerosas ya dañadas irreparablemente dejan de dividirse y/o mueren. Al morir las células dañadas, se descomponen y el cuerpo las desecha. La radioterapia no destruye de inmediato las células cancerosas, se requieren días o semanas de tratamiento antes de que el ADN esté dañado lo suficiente para que mueran las células cancerosas. Sin embargo el efecto es duradero, las células cancerosas siguen muriéndose semanas o meses después de concluida la radioterapia.

En el año 1922, en el Congreso de Oncología en París, el oncólogo radioterápico Henri Coutard (1876 - 1950) presentó la primera evidencia del uso de radioterapia fraccionada, la aplicación de la dosis de radiación divididas a lo largo de varios días, para curar el cáncer avanzado de la laringe, sin efectos secundarios significativos.  La aparición en 1953 del "acelerador lineal", que es un aparato que emite radiaciones, y el uso del elemento cobalto son dos de los grandes pasos que ha dado la ciencia en este terreno.

Hasta la década de los años setenta del siglo XX, la planificación de la radioterapia se realizaba con radiografías simples y verificaciones 2D o en dos dimensiones. El oncólogo radioterápico no tenía una idea certera de la localización exacta del tumor. Pero a partir de 1980, con la "radioterapia conformada en tres dimensiones"  (RT3D), gracias a la ayuda de la "Tomografía Axial Computarizada" (TAC) y a los "Sistemas Informáticos de Cálculo Dosimétrico", se obtienen imágenes virtuales de los volúmenes a tratar, que permiten concentrar mejor la dosis.

A partir de la década de 1990, otras técnicas de imagen como la "Resonancia Magnética Nuclear" (RMN), la ecografía, que es un procedimiento de diagnóstico usado en los hospitales y clínicas que emplea el "Ultrasonido" para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales  y  la "Tomografía por Emisión de Positrones" (PET), se han incorporado a la planificación de la radioterapia, con las que se obtiene una delimitación más exacta del volumen tumoral para respetar a los tejidos que se encuentran sanos.

La "Radioterapia por Intensidad Modulada", en inglés  "Intensity-modulated radiation therapy" (IMRT, ) es una forma avanzada de "RT3D" más precisa, en la que se modula o controla la intensidad del haz de radiación, obteniendo alta dosis de radiación en el tumor y minimizando la dosis en los tejidos sanos. Para ello utiliza modernos "aceleradores lineales con colimador multiláminas" y sofisticados "sistemas informáticos de planificación dosimétrica y verificación de dosis".

Ya para el siglo XXI, empiezan a surgir complejos sistemas de radioterapia 4D, es decir, una radioterapia que tiene en cuenta los movimientos fisiológicos de los órganos como los pulmones durante la respiración.

Fotografía Radioterapia de mama, tomada de Nacionfarma.com

Hay dos tipos principales de radioterapia, "de haz externo" y "radioterapia interna".

La primera, procede de una máquina que enfoca la radiación al lugar físico donde se está desarrollando la afectación del cáncer. La máquina es grande y puede ser ruidosa. No toca al paciente, pero puede moverse al derredor y envía la radiación a una parte del cuerpo desde muchas direcciones. Es un tratamiento de aplicación local, lo que significa que trata una parte específica del cuerpo. Por ejemplo, si hay cáncer de pulmón, se tendrá radiación solamente en el pecho, no en todo el cuerpo.

La segunda es un tratamiento en el que la fuente de radiación se pone dentro del cuerpo. La fuente de radiación puede ser sólida o líquida. La radioterapia interna con una fuente sólida se llama "braquiterapía", para este tipo de tratamiento existen diversos agentes, como pueden ser: semillas, listones o cápsulas que contienen una fuente de radiación, mismas que se colocan en el cuerpo, en el tumor, o bien, cerca de este. Como la radioterapia de haz externo, la braquiterapia es un tratamiento local y trata solo una parte específica del cuerpo, la fuente de radiación en el cuerpo la emitirá por algún tiempo. Ahora que, la radioterapia interna con una fuente líquida se llama "terapia sistémica". Lo que significa que el tratamiento se lleva en la sangre a los tejidos de todo el cuerpo en donde localiza y destruye las células cancerosas. Esta se administra por vía oral o por medio de una inyección, que puede ser intrmuscular o intravenosa. Con terapia sistémica, los fluidos corporales: orina, sudor y saliva, emitirán radiación por algún tiempo.

Los indeseados efectos secundarios que produce la radioterapia, son ocasionados por el hecho de que la radiación no sólo afecta a las células enfermas, puede afectar también a las células sanas que se ubican alrededor, esta afectación es la que puede producir efectos secundarios. Algunos son inmediatos y algunos otros se presentan después de mucho tiempo de concluida la radioterapia.

Los efectos secundarios inmediatos, más comunes, pueden ser: cansancio, náuseas y vómito, diarrea, caída del cabello, dolor de cabeza, visión borrosa, etcétera.

Quimioterapia.

Durante la Segunda Guerra Mundial, se pudo observar que soldados expuestos al gas de mostaza mostraban una gran supresión de la "linfa", los farmacólogos Louis Sanford Goodman (1906 -2000) y Alfred Gilman (1908 - 1984) razonaron que este agente podría ser usado en el tratamiento del "linfoma", dado que éste es un tumor formado por células linfáticas.

Pronto una "mostaza de nitrógeno" sustancia química similar fue encontrada para trabajar contra un cáncer de los ganglios linfáticos. Este asiento fue puesto para varias nuevas drogas que se podrían llegar a utilizar contra cánceres. Más adelante, y con la colaboración del cirujano de tórax, Gustav Linskog (1903 - 2002), inyectaron un agente derivado: la "mustina" (el prototipo de la quimioterapia anticancerígena por gas mostaza), en un paciente que padecía "linfoma no hodgkiniano". Los investigadores observaron una dramática reducción en la masa tumoral del paciente. A pesar de que este efecto duró solo unas pocas semanas, aquel fue el primer paso en la demostración de que el cáncer podía ser tratado con agentes farmacológicos.

A finales de la década de los años cuarenta del siglo Veinte, Sidney Farber (1903 - 1973) un experto patólogo pedíatrico de la Escuela de Medicina de Harvard, que estudiaba los efectos del ácido fólico, que es una vitamina esencial para el metabolismo del ADN (en esos tiempos aún se desconocía la importancia del ADN), que fuera descubierta en 1937 por  Lucy Wills, en los pacientes con "leucemia".

Fotografía de medicamentos que integran una Quimioterapia, tomada de Healthclips.com

El ácido fólico,  era un agente que parecía estimular la proliferación de células de la "leucemia linfoblástica aguda", cuando era administrada a niños con dicho tipo de cáncer. Este es uno de los primeros ejemplos de diseño racional de medicamentos (más que un descubrimiento accidental), en colaboración con Harriett Kilte  y los químicos de los Laboratorios Lederle, Farber usó "metabolitos análogos", primero la "aminopterina" y después "amethopterina" (hoy "metotrexato"), que son antagónicos al ácido fólico, y bloqueaban la función de las enzimas que requerían metabolitos. Cuando se administraron a niños que padecían "leucemia linfoblástica aguda", estos agentes se convirtieron en las primeras drogas que indujeron la remisión en niños con este tipo de cáncer. Si buen la remisión fue breve, pero el principio había quedado establecido: los "antimetabolitos" podían suprimir la proliferación de células malignas, y podían, de esta forma, restablecer el funcionamiento normal de la médula ósea.

En 1965, ocurrió el mayor avance en terapia contra el cáncer. El médico y profesor distinguido de enfermedades neoplásicas en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en Nueva York, quien inicialmente había trabajado para el Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto del Cáncer Roswell Park, James Holland (1925 - 2018), en colaboración con el hematólogo, oncólogo y biólogo del cáncer Emil Freireich (1927 -2021), reconocido como un pionero en el tratamiento del cáncer y el uso de la quimioterapia y, a menudo conocido como el padre de la terapia moderna contra la leucemia, formularon la hipótesis que la quimioterapia podría seguir una estrategia similar a la usada por la terapia antibiótica, esto es una administración combinativa de distintos medicamentos. 

Otra estrategia importante desarrollada a partir de ello fue que si la carga del tumor podía ser reducida primero vía quirúrgica, entonces la quimioterapia podía ser capaz de limpiar y mantener en bajo porcentaje las células malignas, incluso si dicho tratamiento no hubiera sido lo suficientemente potente para destruir el tumor en su totalidad. Este método fue llamado: "Terapia adyuvante".

Una importante contribución fue el descubrimiento de una característica que permitió la administración de hasta esos momentos dosis letales de quimioterapia. La médula ósea de los pacientes era primero cultivada, el siguiente paso era la administración de la quimioterapia  y finalmente la médula ósea cultivada eran entonces reimplantada en el paciente pocos días después. Este avance, llamado "trasplante de médula ósea autólogo", fue inicialmente pensado para beneficiar a un gran número de pacientes, incluyendo aquellos con cáncer de seno en estado avanzado; pero estudios rigurosos han fallado en confirmar este beneficio, y el trasplante autólogo ya está tan ampliamente usado en casos de tumores sólidos.

La hormona - terapia

En el siglo XIX, Thomas Beatson (1848 -1933) fue pionero en el campo de la oncología, desarrolló un nuevo tratamiento para el cáncer de mama y fue llamado "el padre de la ablación endocrina en el tratamiento del cáncer", descubrió que los pechos de conejos pararon el producir de la leche después de que él quitara los ovarios. Él intentó el retiro de los ovarios (llamado ooforectomía) en casos de cáncer de pecho, en estado avanzado. 

Esto sucedió en una etapa previa a que la hormona, en sí misma, fuera descubierta. Su trabajo ofreció una base para el uso moderno de la terapia de la hormona, tal como "tamoxifeno" y los inhibidores del "aromatase", de tratar o de prevenir el cáncer de pecho.

La contribución hormonal para algunos subtipos de cáncer de seno fue reconocida durante estos años. Se llevaron a cabo desarrollo de moduladores farmacológicos como el oestrogeno

Ilustración de la importancia genética del cancer de mama y terapia a base de hormonas, tomada de Consalud.es

No obstante los oncólogos clínicos parecen haber chocado contra un serio obstáculo  en este punto, pues en términos de resultados, bajo la superficie algo extraordinario estaba sucediendo: a saber, se avanzó mucho en la aclaración y entendimiento de los mecanismos que son la base de cáncer. La comprensión del funcionamiento de la célula y avances en técnicas para probar perturbaciones en sus funciones permitió a los investigadores entender la naturaleza genética del cáncer. Es importante notar cuan prioritario es este punto; los "agentes quimioterapéuticos" habían sido descubiertos básicamente por casualidad, por ensayo o inhibiendo el camino crítico del metabolismo de la división celular, pero nunca había sido particularmente específico para cada tipo de célula cancerígena.

Los avances en investigaciones moleculares y genéticas para entender la biología celular, abrieron ampliamente nuevas redes de señalización que regulan la actividad celular, como la proliferación y sobrevivencia. Muchas de estas redes fueron encontradas radicalmente alteradas en células cancerígenas, y estas alteraciones tenían base genética causada por una mutación somática opcional.

La inmunoterapia

Con la comprensión de la biología de células cancerosas, varios agentes biológicos se han desarrollado en el tratamiento de cánceres. Éstos se llaman "terapia biológica del modificante" (BRM) de la reacción. Lo notable entre éstos son los "anticuerpos monoclonales".

Los "anticuerpos monoclonales", que son proteínas inmunes que pueden ser seleccionadas para precisamente conectar a casi cualquier objetivo, han sido estudiadas por décadas, derivaron de los ratones y no funcionaban particularmente bien cuando se administraban a humanos, causando reacciones alérgicas y fueron rápidamente removidos de la circulación.

Ilustración de Inmunoterapia contra cáncer, tomada de Cuaderno de Cultura Científica

Los primeros anticuerpos monoclonales, rituximab (Rituxan) y trastuzumab terapéuticos (Herceptin) fueron aprobados durante los últimos años, década de los noventas, para  tratar el cáncer del linfoma y de pecho, respectivamente. Los científicos también han estado estudiando las vacunas que refuerzan la inmunorespuesta del organismo a las células cancerosas.

La parte final del siglo XX también consideró el revelado de terapias apuntadas como los inhibidores del factor de incremento como el trastuzumab (Herceptin), el gefitinib (Iressa), el imatinib (Gleevec), y el cetuximab (Erbitux). Otra aproximación apuntada es drogas anti de la formación del buque del ngiogenesis o de la "anti-sangre" como el bevacizumab (Avastin).

Y ahora lo que sucede en el siglo XXI.

1 Descubren y experimentan una nueva terapia contra el cáncer de próstata.

Al estudiar el metabolismo celular del cáncer de próstata, un equipo de investigadores liderados por el Departamento de Medicina, de la Universidad de Duke, en Estados Unidos, identificó una razón clave por la que las terapias hormonales finalmente fracasan, al tiempo que determina una manera de evitar el problema utilizando un enfoque terapéutico completamente nuevo.

Fotografía. Células enfermas. Europa Press 25 marzo 2021. Foto Penn Medicine / Archivo

Los hallazgos, publicados en "Proceedings", de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, describen cómo las terapias hormonales se dirigen al receptor de andrógenos para esencialmente privar a las células cancerosas de una fuente de combustible crucial.

Esto inicialmente funciona bien para detener el crecimiento del tumor, pero luego las células enfermas lo compensan, cambiando a una enzima diferente para explotar el combustible y proliferando a medida que se vuelven resistentes a dichas terapias.

El equipo de investigadores del Instituto del Cáncer de Duke utilizó ese hallazgo para proponer una estrategia de tratamiento que elimina la necesidad de inhibir por completo el receptor de andrógenos.

Su objetivo es apuntar directamente a la fuente de combustible preferida del tumor: un aminoácido llamado glutamina.

En estudios que utilizaron líneas celulares de cáncer de próstata, tejido humano y modelos animales, la nueva estrategia terapéutica inhibió con éxito el crecimiento tumoral. Se planean ensayos clínicos con un fármaco disponible que inhibe el uso de glutamina por las células tumorales.

“En lugar de inhibir el receptor de andrógenos mediante terapia hormonal, una mejor estrategia terapéutica es reprimir directamente la utilización de glutamina”, señala Jiaoti Huang, autor principal del estudio y presidente del Departamento de Patología de Duke.

“Dado que la glutamina no es esencial para el tejido normal, habrá menos efectos secundarios, que es una de las mayores desventajas de las terapias hormonales. La inhibición directa de la enzima que controla la utilización de glutamina también dificultaría que las células tumorales desarrollen resistencia”, sostiene.

Huang y los coautores del trabajo, incluido Daniel George, profesor en los departamentos de Medicina y Cirugía de Duke, que lidera el diseño del ensayo clínico, iniciaron el estudio para comprender mejor el metabolismo de las células del cáncer de próstata, que aún tiene muchas incógnitas.

Descubrieron que la terapia hormonal inicialmente inhibe una cierta forma de enzima convertidora de glutamina llamada glutaminasa de tipo renal, la cual depende del receptor de andrógenos y hace posible que las células cancerosas usen glutamina. Al suprimirlo, las terapias hormonales retrasan con éxito el crecimiento del cáncer durante un tiempo.

Sin embargo, las células tumorales finalmente encuentran una solución, cambiando a una enzima diferente, la glutaminasa C (GAC), que no depende del receptor de andrógenos. Cuando los tumores hacen esta modificación, proliferan agresivamente, convirtiéndose en cáncer de próstata resistente a la castración.

“Nuestro trabajo demuestra que este cambio metabólico es uno de los mecanismos claves en la resistencia terapéutica y la progresión de la enfermedad”, destaca George.

Al apuntar al metabolismo de la glutamina, los investigadores fueron pioneros en una forma de eludir los complejos procesos de señalización del receptor de andrógenos, en lugar de suprimir de forma directa la producción de energía y los componentes básicos requeridos por las células de cáncer de próstata, esencialmente matando de hambre a las células tumorales.

“Debido a que la actividad metabólica controla de manera directa la proliferación celular, puede ser más difícil para las tumorales superar una inhibición metabólica para desarrollar resistencia. Nuestro estudio muestra que la inhibición farmacológica de GAC puede suprimir significativamente el cáncer de próstata resistente a la castración”, concluye Hang.

2 Crean células inmunes que actúan contra el cáncer metastásico.

La agencia Europa Press ha informado el día de hoy, 30 de marzo del 2021, en una nota que un equipo de científicos crearon células inmunes modificadas genéticamente, llamadas mieloides, para enviar con precisión una señal anticancerígena a los órganos donde el cáncer puede diseminarse. En un estudio de ratones, el tratamiento redujo los tumores y evitó que el mal se propagara a otras partes del cuerpo.

"Es un enfoque novedoso para la inmunoterapia que parece prometedor como tratamiento potencial contra el cáncer metastásico", dijo Rosandra Kaplan, líder del trabajo e integrante del Centro de Investigación del Cáncer. Foto tomada del Twitter de @rosiekaplanmd

La investigación, dirigida por especialistas de un Centro de Investigación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, se publica en la revista Cell. “Es un enfoque novedoso para la inmunoterapia que parece prometedor como tratamiento potencial contra el cáncer metastásico”, adelantó Rosandra Kaplan, líder del trabajo e integrante del Centro de Investigación del Cáncer.

El cáncer metastásico es muy difícil de tratar. El equipo de Kaplan ha explorado otro enfoque para evitar que sea metastásico, previniendo su propagación en primer lugar.

Antes de que el cáncer se propague, envía señales que preparan los sitios distantes para su llegada. Esos puntos, descubiertos por Kaplan en 2005, se llaman nichos premetastásicos.

En el nuevo estudio se exploró el comportamiento de las células inmunes en ese nicho. Debido a que Rosandra Kaplan es oncóloga pediátrica, el equipo estudió ratones implantados con rabdomiosarcoma, tipo de cáncer que se desarrolla en los músculos de los niños y que a menudo se disemina a los pulmones.

Para analizar ese nicho, los investigadores observaron los pulmones de los ratones después de que se formaran tumores en el músculo de la pata, pero antes de que se encontrara el mal en esos órganos. La capacidad natural del sistema inmunológico para atacar el mal estaba presente, pero activamente reprimida en los pulmones, según descubrieron. Había pocas células inmunitarias que mataban la enfermedad, pero muchas que inhibían el sistema inmunológico.

Las células mieloides, en particular, eran abundantes en el nicho premetastásico y continuaron reuniéndose allí a medida que avanzaba el cáncer. Dichas células son parte de la primera respuesta del cuerpo a las infecciones, las lesiones y el cáncer. Cuando detectan una amenaza, normalmente producen "interleucina 12" (IL-12, una citocina proinflamatoria), señal que alerta y activa a otras células inmunes. Pero las mieloides en el nicho premetastásico del pulmón, en cambio, enviaron señales que dijeron a las células inmunes que se retiraran, hallaron los expertos.

Juntas, estas características del nicho premetastásico del pulmón permiten que las células cancerosas prosperen cuando se diseminan allí, explica Kaplan.

El equipo del (NCI) se preguntaba si podrían aprovechar las células mieloides para estimular al sistema inmunológico en el nicho premetastásico cambiando el mensaje que transmiten. Usaron ingeniería genética a fin de agregarles un gen adicional para "interlucina 12".

“Elegimos las células mieloides para administrar (IL-12) en función de su capacidad única de albergar tumores y sitios metastásicos. Con esa citocina subimos el volumen de un mensaje que se ha silenciado”, explicó Kaplan.

En ratones con rabdomiosarcoma, las células mieloides modificadas genéticamente produjeron IL-12 en el tumor primario y en los sitios metastásicos. Como se esperaba, reclutaron y activaron células inmunes que matan el cáncer en el nicho premetastásico y redujeron las señales que inhiben el sistema inmunológico, se comprobó.

3 Formulación a partir de plaquetas, con potentes efectos terapéuticos oncológicos.

La Agencia Europa Press, desde Madrid, da a conocer que investigadores del Instituto de Ingeniería de Procesos (IPE) de la Academia de Ciencias de China y de la Universidad de la Academia de Ciencias (UACC) del país asiático desarrollaron una nueva formulación basada en plaquetas que ha demostrado potentes efectos terapéuticos contra el cáncer en modelos murinos, según publican en la revista "Science Advances".

Ilustración de las Plaquetas Estructuras, tomada de Educandose.

Actualmente se sabe que las plaquetas, además de almacenar diversos mediadores químicos, también tienen la capacidad de realizar síntesis de varios tipos de proteínas a partir de ARN preformados y de interaccionar con diversos tipos de partículas, con componentes de la matriz extracelular y con varios tipos celulares. Estas características posibilitan que las plaquetas intervengan activamente, no sólo en la hemostasis y trombosis, sino también en la inflamación, remodelación tisular y posiblemente en la defensa innata.

Los científicos utilizaron las características de agregación y activación de las plaquetas para abordar los problemas de focalización tumoral y penetración intratumoral. Al llevar "nanopartículas fototérmicas" e "inmunoestimuladores", esta formulación biomimética también consigue una terapia combinada eficaz contra múltiples tipos de cáncer.

Recientemente, la "Terapia Fototérmica" (TFT) ha atraído una atención creciente. Aunque es prometedora, su administración eficiente sigue enfrentándose a una serie de problemas. La acumulación de fotosensibilizadores, específicamente en los sitios del tumor, y la subsiguiente penetración intratumoral están restringidas para la mayoría de las terapias anticancerígenas, debido a la heterogeneidad de la enfermedad y a la compacta matriz extracelular.

La "Terapia Fototérmica" es un uso experimental de la radiación electromagnética que se propone para el tratamiento de diversas enfermedades, incluyendo cáncer. El modelo básico para su utilización se deriva en parte de la terapia fotodinámica, en el que un fotosensibilizador se excita con luz de banda específica.

Como nuevo tipo de vector de entrega, las plaquetas han demostrado capacidad para transmitir la carga a los sitios del tumor a través de varios mecanismos, lo que sugiere que son candidatos razonables para la orientación del tumor y la penetración intratumoral.

La hipertermia puede inducir a las células tumorales a liberar antígenos. Esta respuesta no sólo revela la relación inherente entre los mecanismos subyacentes de la terapia fototérmica y la inmunoactivación, sino también fomenta la combinación de la primera y la inmunoterapia para mejorar el tratamiento contra el cáncer.

En esta nueva formulación, las nanopartículas fototérmicas y los inmunoestimuladores se integraron de forma sencilla, suave y eficiente en las plaquetas.

Afirma Tian Zhiyuan, de la UACC : “La eficiencia de conversión fototérmica de esta novedosa nanopartícula fototérmica alcanzó 69.2%. Así, la irradiación de "luz infrarroja cercana" (LIC) de baja potencia puede generar suficiente hipertermia local”, .

Las plaquetas biomiméticas funcionaban de centinelas circulantes en el torrente sanguíneo y tenían una respuesta sensible al daño vascular. Como resultado, una parte actuó como punta de lanza para cebar la adhesión en las células endoteliales vasculares defectuosas del tumor.

Tras la irradiación con LIC de baja potencia, la hipertermia local provocó un daño vascular agudo, que posteriormente indujo una cascada de agregación de las plaquetas reforzadas para formar un arsenal de puntería in situ.

Posteriormente, se generaron "proplaquetas de tamaño nanométrico" (nPLT) sobre estas plaquetas activadas. “Observamos que estas últimas transmitían la carga al tejido tumoral profundo, ampliando el área de ataque”, ha señalado el experto en investigaciones sobre curas del cáncer Wei Wei, del (IPE).

Complementando la noticia es importante señalar algunas de las características ce las "plaquetas", tanto desde el punto de vista de la historia de su descubrimiento e investigaciones, como de sus características anatómicas, fisiológicas, bioquímicas y moleculares.

Las "plaquetas", fueron descubiertas en 1882 por Giulio Bizzozero (1846 - 1901), han sido tradicionalmente consideradas como "restos citoplasmáticos anucleados" de los "megacariocitos", las células poliploides de las cuales se forman. Estas son células gigantes multilobuladas, y son unas células muy sobresalientes que forman parte del "Tejido Hematopoyético de la Médula Ósea" y de otros tejidos hematopoyéticos, es decir, de los tejidos que participan en el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos figurados de la sangre a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como "célula madre hematopoyética multipotente".

Sin embargo, en la actualidad se considera que, además de su bien establecido papel en la "hemostasis" (que es el proceso mediante el que se detiene espontáneamente el flujo de la sangre desde los vasos que transportan la sangre a presión), participan también en procesos importantes como la "trombosis", "inflamación", "remodelación tisular" y posiblemente, en los mecanismos de defensa innata.

Tal diversidad funcional es consistente con la idea de que las plaquetas en los mamíferos se originaron durante el curso de la evolución, a partir de un tipo de "célula defensiva" y multifuncional, representada filogenéticamente por los actuales trombocitos existentes en los artrópodos, peces, aves y reptiles.

Es posible, que puedan realizar estas funciones, tan variadas, por la capacidad que tienen las plaquetas de establecer diversas interacciones intercelulares, tanto del tipo "homotípicas" como "heterotípicas", y aún con moléculas de la "matriz extracelular", así como por su capacidad de liberar potentes "moléculas bioactivas" que participan en los procesos de quimiotaxis, angiogénesis, degradación de la matriz extracelular y regulación de diversas vías de señalización en varios tipos celulares.

Estas características vinculan a las plaquetas con varios procesos como la: enfermedad cardiovascular, aterosclerosis, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las metástasis.

Ahora bien, desde el punto de vista morfológico, las plaquetas, son pequeños elementos sanguíneos anucleados (con un tamaño de entre 1 y 3 micras "µm"), cuentan con una membrana celular que se invagina formando los llamados sistemas: canicular abierto y el tubular denso.

El primero de ellos, constituye una serie de canales abiertos hacia el espacio exterior que facilitan el proceso de secreción y permiten el acceso de sustancias hacia el interior de la plaqueta.

El sistema tubular denso se forma de componentes del retículo endoplásmico del megacariocito y constituye el sitio principal de almacenamiento del ion de calcio conocido como "Ca2+".

Inmediatamente, por debajo y alrededor de toda la membrana plasmática se presenta un haz microtubular y una red de microfilamentos con propiedades contráctiles que constituyen el citoesqueleto de la plaqueta.

En el "citoplasma plaquetario" se alojan: mitocondrias, peroxisomas, lisosomas, partículas de glucógeno y diferentes tipos de numerosos granulos.

Los "granulos densos" contienen  adenosín difosfato (ADP), adenosín trifosfato (ATP), serotonina (que es un neurotransmisor) y el ion de calcio "Ca2+", mientras que, los llamados "granulos α" (que son los más numerosos), contienen sustancias vasoactivas y diversas proteínas, como son: el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), "factor de crecimiento transformante β" (TGFβ–), "β–tromboglobulina" (β–TG), fibrinógeno (que es el precursor de la fibrina, que es responsable de la formación de coágulos en la sangre), "los factores de coagulación V y VIII"  y "proteínas de adhesión".

Al inicio de este siglo, se ha podido corroborar que las plaquetas: tienen propiedades fagocíticas, participan en la producción de factores mediadores en las inflaciones, realizan las síntesis de proteínas, son activas en los procesos de inflamaciones pulmonares, en los procesos de remodelación de las vías aéreas, y en la atención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). por lo que el Doctor Alberto M. Guzmán Grenfell, del Laboratorio de Bioquímica Inorgánica. Del Departamento de Investigación en Contaminación del Aire y Salud Respiratoria. Del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en México, a manera de conclusión en un excelente artículo publicado en la revista del Instituto (Volumen 18, No.3, de julio - septiembre de 2005) nos dice:

En la actualidad, con la información que existe, se reconoce que las plaquetas intervienen de manera activa en diversos procesos fisiológicos y patológicos vinculados con la inflamación, la remodelación tisular y la defensa innata contra microorganismos. Estas características sugieren que las plaquetas también tienen una participación importante en patologías pulmonares, tales como el asma y la EPOC. La relativa sencillez en la obtención y manejo de las plaquetas las hace interesantes y atractivas para los estudios básicos de los mecanismos moleculares responsables de las alteraciones bioquímicas asociadas con diversas enfermedades respiratorias.

Es entonces una de las enfermedades que mayor número de fallecimientos causa entre los seres humanos, motivadora de amplias y profundas investigaciones, pero se tiene que tomar en cuenta que este mal, no está monopolizado a la especie humana, pues se ha encontrado que en otras especies también se presenta con cierta regularidad, por ejemplo, en los animales domesticados y que sirven de compañía, como perros, gatos, y ganado. Pero en el pasado también ha afectado a otros seres vivos, como los dinosaurios, de cuyo caso se ocupó la Machincuepa Cuántica en su publicación del 9 de agosto del 2020, "Comprobado: el cáncer existe desde el Jurásico y persiste, aún en el año covid-19".

Además en la publicación del 14 de octubre de 2018 "El Premio Nobel de Medicina", la Machincuepa Cuántica dio a conocer la investigación premiada, y nos confirma que el tema está de moda por siempre.

Vuelvo al optimismo y opino que se encontrará la cura genérica, y quizás la prevención, hasta de aquellos cuyas causas son hereditarias.